试论活血化瘀药物的临床应用及注意要点

贵州省升平中医药开发研究所        赵升平

活血化瘀药物泛指中医临床运用活血化痕法以治疗症瘾、积聚、郁症、痛症、痹证等一类的药物。它首先具备活血化病的功效。我们在临床上要能够正确地运用活血化痕药物去治疗因痛血所引起的一切疾病，首先要有对活血瘀法及其药物的深刻的认识和灵活机动的辨证论治的方法。

我们先讨论一下中医对瘀的认识。“瘀”来自于水积滞的“淤”字转化而来。因它属于病的范畴，所以以后改从广部，象征着痕浊的水，不能流行通畅。历代医家对“痕”多有解释，但各持一管，未窥全貌。如(灵枢·贼风篇》曰:“若有所堕坠，恶血在内而不去。”此指因堕坠或跌打损伤而致的内出血。又如(伤寒杂病论)“阳明证，其人喜忘者，如有蓄血，所以然者本有久寮血，故令喜忘。”此指阳明蓄血。还有一种太阳蓄血:“太阳病不解，热结膀脱，其人如狂，血自下，下者愈。”说明有些发热病人，血蓄下焦或膀耽，出现精神症状，喜忘，如狂及下血等症状。(巢氏诸病源候论》称瘀为“留血”、“积血”。元代朱井澳称“死血”。至清代王清任《医林改错》对瘀症有较系统的论述。总的来说，随着历史的发展，社会的进步，祖国医学理论的不断提高和完善，前人对“瘀”的认识已经落后于现实。对此，我们在临床上可遵而不可泥，可采而不可拘。痕血是体内血液寮滞于一定处所的病症。它与人体的循环系统功能有密切关系，其中，溢于经脉外积存于组织间隙的坏死血液，自然称为“恶血”;因血液运行受阻，窟积在经脉管内或器官内的又称“蓄血”，也属瘀血的范围，总之，有外因如跌外负重、寒热寮结、七情内伤而致寮;有内因脏腑虚实、气化阻滞，血运受阻而致瘀。此外，临床上有不少顽疾在辨证论治亦与癣血相关。

中医最早的医书《内经》和《神农本草经》里记载了不少瘀血及活血化癣药物的资料。如《神农本草经》载:大黄、桃仁下瘀血、血闭、破症腹积聚;地黄、芍药逐血痹;当归、川苟因治金创，川芍用于妇人血闭无子，当归用于妇人漏下绝子，牡丹皮除症坚，瘀血留舍肠胃;水蛙逐恶血痕血，破血痕;蛇虫逐寮血，破血积等。到汉末，张仲景的《伤寒论》列载了很多血瘀的辨证论治的理法方药，始奠中医活血化痕法之基础，到清末医家王清任才对活血化瘀法有较系统的论述，拟定了中医临床有较高治疗效果的比较完整的五个逐瘀汤，临床如能严格辨证选用逐疾汤都能收到满意的效果。

中医活血化盛这一治疗法则，在临床上行之有效是客观事实。从《神农本草经》至历代本草都载有治疗癣血的药物，而且不断进步和完善。从张仲景的《伤寒杂病论》到清代王清任的《医林改错》进一步地奠定了活血化寮法的辨证论治的基础。随着祖国医学的不断发展和提高，经广大中医临床工作者的反复实践，不断扩充，肯定了活血化瘀这一治疗法则的临床价值和科学价值。活血化瘀药物的临床运用必须严格遵循辨证论治的原则，中医治病是在辨证论治的法则下进行辨证施治的，瘀血的治疗也必须遵循这一法则。临床治瘀的辨证又必须同药物的四气五味紧密结合。瘀血仅是一个抽象的病理概念，所产生的病症又各有其具体特征，而且病程有久暂之殊，人体有虚实之分，气血相互关联，因此在临床上既要以瘀血，病理及其特征为主要对象，又要分清病情的轻重缓急，联系到人体各方面情况而予施治。治瘀总则是活血化痕，在活血化寮这一法则下，再分别按照行血、活血、破血，消结软坚，温阳通脉，清营消瘀，泻火消塞，养血和血，利气活血，益气行血等原则进行治疗。根据现代医学血液动力学理论，我们还必须强调:血与气的关系。古人认为血赖气以运行，并赖气以收摄，并说:“气为血帅，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息不运则血有一息不行。”根据中医的这一基础理论，我们认为推动血液运行的动力是气。气的含义比较广，有整体的气，如元气、真气、正气、宗气等，代表人的功能动力，是有一定的物质基础的。此外，还有各脏腑的气，如心气、脾气、胃气、肾气、肺气等，这是气代表各个脏腑的功能活动。所以在临床辨证论治时必须考虑到破气、利气、理气、益气之法和药物的选择，才能确保实施活血化痕法的临床效果。

中医临床常见的因瘀而致的病症有因气凝血瘀，因血寒凝滞，因血热凝结，因外伤痕结，而七情内伤郁凝，因饮食起居失宜而致痕，因治疗失当而致痕，因产后恶露不尽而成寮等。我们在临床运用不同的药物以治疗各类不同的寮症时，必须严格掌握在体不离脏腑辨证，在证不离八纲辨证，在药不离四气五味的原则。如因热致疲者，选药必先泻热以佐祛瘀，祛痕药物当选苦寒或凉性药物以佐泻热，因热重于瘀者，标在泻热，如《伤寒论》太阳篇说:“太阳病、不解、热结膀胧、其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜挑仁承气汤。”

 桃仁承气汤:

    桃仁15粒、大黄15g、桂枝6g、甘草6g、芒硝6g   

方为调胃承气汤加桂枝、桃仁而成，方中桂枝宣阳行气、通经活血，桃仁活血化痕润肠通便，芒硝走血软坚，热淫于内，治以咸寒之义;大黄下瘀血积聚，荡涤肠胃，推陈致新，甘草和大黄、芒硝之寒峻以保脾胃。方中剂量可根据药物性味、质量、病情及体质强弱进行增减。以大黄为例:四川锦纹大黄、质量好、性味浓郁者不可过量，以达病所为宜。如陕西等地产大黄品味较差者可以酌加剂量，还须严格掌握病情和患者休质。因热在下焦，须借大黄泻热逐瘀之功，应以生用为佳，余在临床上重用大黄治愈因热结血痕成痈者颇多，以杨姓患者为例，患者杨军，贵州黔西人，因兰尾炎肠穿孔，少腹肿胀如鼓，病人苦满，痛如淋，时发热，脉洪数，余用大黄牡丹皮汤加丹参、赤芍、苗仁米5鲍、红藤30g,败修草5鲍，生用大黄至60g，一剂卓效，再剂而症除，换方调养5日而痊愈出院。